מהו שיתוק בעצב הפנים?
שיתוק עצב הפנים – facial nerve balsy הוא מצב של חולשה בתפקוד שרירי ההבעה של הפנים. עצב הפנים למעשה יוצא מהמוח (יש לנו עצב פנים אחד בכל צד) דרך תעלה קטנה בגולגולת אל מתחת לאיזור האוזן ושם הוא מתפצל לענפים שונים על מנת לעצבב את שרירי הבעות הפנים ולכן הוא משפיע על היכולת לחייך, לכווץ מצח כדי להביע רוגז, שמחה וכו.
כיוון שרירי ההבעה בפנים משמשים אותנו ברמה של הקומוניקציה הבסיסית בחיי היום יום יש למצב זה השלכות חברתיות ופסיכולוגיות מעבר להשלכות הפונקציונליות והאסטטיות.
הסיבות האפשריות להתפתחות של שיתוק בעצב הפנים רבות מאד וכוללות גורמים זיהומיים ( כמו וירוס ההרפס), מחלות דלקתיות (כמו לופוס או סרקואידוזיס), גידול מוחי סמוך למהלך העצבי של עצב הפנים (למשל גידול בבלוטת הרוק המרכזית- הפרוטיס), חבלת ראש, סיבוך של ניתוח מוחי, תופעת לואי של תרופות מסוימות או מצבים נויורולוגים כמו אירוע מוחי או טרשת נפוצה.
יחד עם זאת הרב המכריע של המקרים של שיתוק עצב הפנים, כ-70% מהמקרים (ובלילדים עד 90% מהמקרים), הינם אידיופטיים כלומר מסיבה שאינה ידועה ומכונים בשם Bell's Palsy על שם הרופא הראשון שתאר את התופעה.
השכיחות של תופעה זו הינה כ-40 מקרים לכל 100,000 אנשים . כלומר בערך 1 מכל 60 איש עלול ללקות בשיתוק עצב הפנים בשלב מסוים בחיים. זה עלול לקרות לכל אחד. השכיחות זהה בין נשים לגברים. הגילאים השכיחים הם בין 15 ל 60 שנה. יש שכיחות יתר בנשים בהריון. וגם סכרת ויתר לחץ דם הינם גורמי סיכון.
התסמינים הטיפוסיים לשיתוק בעצב הפנים הינם הופעה פתאומית של חולשת פנים בצד אחד (98% מהמקרים הם חד צדדיים), ללא כאב, וללא סימנים נויורולוגים נוספים. חולשת שרירי ההבעה של הפנים באה לידי ביטוי באיסימטריה בפנים, בבעיקר בעיניים ובזוית הפה. בעיניים ניראה הגדלה של מפתח העין וקושי למצמץ או לסגור את העין. ההפרעה בעיניים תבוא לידי ביטוי באי נוחות או כאבים בעין בגלל יובש בעין או דמעת מוגברת ונזילה ספונטנית של דמעות בצד זה. בפה ניראה סטייה בזוית הפה כאשר הצד המשותק נוטה כלפי מטה ויש קושי לסגור את הפה לצורך אכילה או שתייה ואפילו קושי בדיבור. תתיכן דליפה של נוזלים או רוק מזוית הפה. בנוסף לעיתים חוסר תזוזת המצח, הפרעה בתחושת הטעם וירידה בשמיעה בצד זה.
אנשים רבים עם Bell's palsy נוטים מיד לחשוד שמדובר באירוע מוחי אולם אין זה כך. זהו מצב שונה לחלוטין מאירוע מוחי וריפוי מלא צפוי ברב המקרים תוך מספר חודשים (2-3 חודשים).
האיבחון מתבצע באופן קליני על ידי הרופא המטפל שיידרש לשלול גורמים שונים לשיתוק עצב הפנים ( כפי שהזכרתי קודם). יש צורך בבדיקת של רופא אא"ג כדי לשלול זיהום הרפטי ( דבר שמשפיע על הטיפול ) אך ברב המקרים אין צורך בבדיקות נוספות.
למעשה, גם ללא טיפול צפוי שיפור ספונטני תוך שבועיים-שלושה אולם טיפול בכדורים המכילים סטרואידים למשך 10 ימים , אם ניתן בתוך 72 שעות מתחילת השיתוק, יכול לשפר את הסיכוי לריפוי מלא. אם יש עדות לזיהום וירלי ניתן לשלב טיפול אנטיוירלי עם הטיפול בסטרואידים.
הסטרואידים תפקידם לדכא ולהפחית מצב דלקתי ותופעות לוואי בטיפול קצר טווח לא שכיחות. החשש מטיפול בסטרואידים מתייחס לטיפול ארוך טווח ולכן מומלץ לקחת את הטיפול על מנת לשפר את הסיכוי לרפוי מלא. למרות הטיפול ריפוי מלא יכול לקחת אפילו שנה ולחלק קטן מהאנשים תישאר חולשת פנים לצמיתות.
הגנה על העין היא הדבר המשמעותי ביותר שצריך להתייחס אליו כאשר יש שיתוק של עצב הפנים. ולכן רופא העיניים בדר"כ יעקב אחר המטופל בכל שלבי המחלה.
מהו עצב הפנים?
עצב הפנים (facial nerve) או בשמו השני - העצב השביעי, אחראי לתנועת שרירי הפנים. הוא יוצא מהמוח, עובר בתוך הגולגולת ליד עצב השמע בתעלת השמע הפנימית, יוצא מהגולגולת הקדמית לאוזן ומגיע לשרירי הפנים. שם הוא מתפצל לחמישה ענפים, האחראיים לעצבוב שרירי הבעות הפנים. בדרכו בתוך הגולגולת שולח עצב הפנים גם ענפים לכיוון בלוטת הדמעות וגם לעבר בלוטות הרוק בלשון.
מה קורה כאשר עצב הפנים משתתק?
שיתוק של עצב הפנים (facial nerve palsy) מעוות את הפנים: העפעפיים, הלחי וזווית הפה נמצאים ברפיון לא טבעי. פגיעה כזאת גורמת לאובדן לא טבעי של תנועות ההבעה (למשל חיוך) בצד אחד של הפנים, יישור הקמטים הטבעיים, ולכן העיוות הקיים במבט סטטי מחמיר בתנועה דינמית של הפנים: צניחה של הגבה מטה, קושי לסגור את העין, וצניחה של זוית הפה.
אנשים הלוקים בשיתוק כזה נאלצים להתמודד עם נכות פיזית וגם עם נכות פסיכולוגית־חברתית בשל העובדה שהפנים שלהם קיבלו מראה חדש. נוסף על כך נלווים להפרעה הזאת עלייה ברגישות לחום, לקור ולריח; דיבור מעומעם ולא ברור ודמעת. כל אלה תורמים לירידה כללית באיכות החיים.
ההשפעות על העיניים הן משמעותיות במיוחד. העפעף העליון יכול להיות קצת גבוה מדי והעפעף התחתון יכול לשקוע ולהתגלגל כלפי חוץ (ectropion), וכתוצאה מכך יש חוסר יכולת לסגור את העין, נוצרת דמעת וחשיפה או התייבשות של הקרנית. העין יכולה להיות אדומה, הראייה עלולה להטשטש ולעתים נוצרים כיבים וצלקות (keratopathy Exposure) על רקע חשיפת הקרנית.
האם מדובר בשיתוק מוחלט או חלקי?
הרופאים מבדילים בין שיתוק פריפרי לבין שיתוק מרכזי:
• שיתוק פריפרי: כאשר הנזק לעצב הוא במהלכו החיצוני בפנים וכל שרירי ההבעה במחצית הפנים הפגועה משותקים.
• שיתוק מרכזי: כאשר הנזק לעצב הוא בחלקו הפנימי התוך גולגלתי. השיתוק הוא רק באזור הפנים התחתון, ושרירי הפנים באזור המצח והעפעף עליון אינם משותקים.
האם שיתוק בעצב הפנים היא מחלה נפוצה?
שיתוק בעצב הפנים הוא מחלה שכיחה למדי, וברוב המקרים הסיבה לכך אינה ידועה. שכיחות המחלה היא 13 עד 20 מקרים לכל 100 אלף איש בכל שנה. המחלה פוגעת במידה שווה בשני המינים, בכל הגזעים ובכל הגילאים, אך ישנה עלייה בשכיחות בין גיל 15 לגיל 45. המחלה שכיחה יותר בחורף וכן בזמן הריון, בעיקר בשליש השלישי.
מהן הסיבות לשיתוק של עצב הפנים?
קיימות כמה סיבות לשיתוק עצב הפנים:
• אידיופטי: כאשר הגורם לשיתוק אינו ידוע. ב־75 אחוזים מהמקרים זוהי הסיבה לבעיה. המצב הזה נקרא Bell's palsy.
• זיהום: ברוב המקרים מדובר בזיהום מנגיף ההרפס.
• חבלה: כאשר יש פגיעה בעצם הגולגולת שבתוכה עובר העצב, או פגיעה בעצב במהלך ניתוח.
• גידול: לחץ על מהלך העצב בתוך הגולגולת או מחוץ לה.
מה מרגישים כאשר עצב הפנים נפגע?
הסימן האופייני הוא שיתוק פתאומי של מחצית פנים שמתקדם בחומרתו במשך שבוע עד עשרה ימים. לעתים נלווים לשיתוק כאב ושינוי בחוש הטעם.
האם ניתן לטפל בשיתוק של עצב הפנים?
ב־70 אחוזים מהמקרים, כאשר הסיבה להופעת השיתוק אינה ידועה, יהיה ריפוי מלא עצמוני בתוך חודש עד שישה חודשים. במקרים האלה הסיכוי להישנות המחלה הוא 7 אחוזים. כאשר הסיבות הן אחרות, יש לטפל בהתאם לגורם המחלה.
כיצד מאבחנים שיתוק של עצב הפנים?
האבחנה נעשית על סמך הסימנים הקליניים האופייניים למחלה.
כדי לאבחן את הסיבה למחלה צריך לעבור בדיקה אצל רופא אף־אוזן־גרון ואצל רופא נוירולוג. בגלל הסיבוכים האופייניים למחלה חשוב להיבדק גם על ידי רופא עיניים.
אילו סיבוכים עלולים להיגרם בגלל שיתוק עצב הפנים?
הסיבוכים העיקריים בשיתוק של עצב הפנים הם בעיניים. השיתוק גורם לירידה ביכולת המצמוץ ולפגיעה בהפרשת הדמעות. נוסף על כך השיתוק גורם למפתח עפעפיים גדול ולאובדן התנגודת לשרירים הפותחים את העין. עקב כך יש משיכה של העפעף העליון והתחתון ולעיתים גם סיבוב כלפי חוץ של העפעף התחתון - מצב הקרוי אקטרופיון פרליטי. כל זה גורם לחשיפת הקרנית, לאובדן ההגנה הטבעית של הקרנית וליובש ניכר. ללא טיפול מתאים יש סכנה להיווצרות כיבים וזיהומים בקרנית וגם סכנה לאובדן הראייה.
דמעות תנין הן עוד תוצאה נדירה של שיתוק עצב פנים. התופעה מתרחשת כאשר העצב הפגוע מנסה לגדול בחזרה לאורך המסלול הישן שלו אבל במקום זה מתחבר לבלוטת הדמעות ולשרירי הלעיסה. התוצאה המביכה למטופל היא דמעות בעת לעיסה.
השלכות אחרות של צמיחה של עצב בכיוון הלא הנכון כוללות סגירה של העפעף ובמקביל התכווצויות של שרירים בעפעף, בלחי ומסביב לפה.
כיצד מטפלים בשיתוק של עצב הפנים?
ההתערבות הרפואית הראשונית היא לשם זירוז הריפוי של השיתוק. חשוב לאבחן את הסיבה לשיתוק ולטפל בהתאם. רופא העיניים יטפל בבעיות המשניות המופיעות בעיניים.
עיקר הטיפול מכוון למניעת התייבשות של הקרנית. ניתן לטפל באמצעות תחליפי דמעות בטיפות או בג'ל ולעיתים גם לסגור את העין בהדבקה באמצעות פלסטר. כאשר הטיפול הזה אינו מספיק, ניתן לתפור את העפעפיים העליונים לתחתונים (פעולה הנקראת טרזורפיה). התפירה הזאת יכולה להיות זמנית או קבועה.
במקום התפירה הכירורגית ניתן לבצע טרזורפיה פרמקולוגית שמתבצעת בהזרקת בוטוקס לשריר הלבטור, האחראי לפתיחת העין. הזרקת הבוטוקס יוצרת שיתוק זמני של השריר ונפילה של העפעף העליון הגורמת לסגירת העין.
האם יש תרופות לטיפול בשיתוק של עצב הפנים?
השימוש בטיפול תרופתי שנוי במחלוקת, בעיקר משום שבדרך כלל השיתוק חולף מעצמו. עם זאת, טיפול בכדורים המכילים סטרואידים במשך עשרה ימים - כך הוכח במחקרים קליניים מבוקרים - משפר את הסיכוי להשגת ריפוי. במקרים הקשים או במקרים שבהם יש הוכחה לזיהום מנגיף ההרפס, מקובל לתת טיפול משולב של סטרואידים עם טיפול אנטי נגיפי כגון אציקלוויר.
האם ניתן לתקן עצב בניתוח?
אם הסיבה לשיתוק היא חבלה בעצב, אפשר לבצע ניתוח לקירוב קצוות העצב (ניורורפיה). במקרים שבהם לא ניתן לבצע קירוב בין הקצוות, אפשר להשתמש בשתל חופשי של עצב מחלק אחר של הגוף.
לאחר ניתוח לתיקון הזוית הפנימית של העפעף על מנת למשוך עפעף נפול
לפני - שיתוק עצב הפנים מימין
איך מטפלים בשיתוק שלא עובר מעצמו?
חולים שאצלם שיתוק הפנים נמשך חודשים ארוכים ללא שיפור עשויים להזדקק לניתוחים הבאים:
הידוק עפעף תחתון (lateral tarsal strip)
זה הידוק של העפעף התחתון, שמתקצר ומצורף מחדש-מעט גבוה יותר כדי לשפר את סגירת עפעף ונוחות
תפירה של העפעפיים בפינה החיצונית (tarsorrhaphy לרוחב)
זו היא הסגירה כירורגית של החלק החיצוני של העפעף כדי להפחית את האורך של העפעף כי הוא פתוח, ובכך להקטין אידוי ושיפור הכיסוי של העין. אין זה ההליך השיקומי הטוב ביותר ויש לו תוצאה קוסמטית גרועה. הוא שמור במקרים מיוחדים ובמצבי חירום.
הרמה ותיקון הפינה הפנימית של העפעף (canthoplasty מדיאלי, כולל transcaruncular medial canthal tendon placation)
תפרים בזווית הפנימית של העין על מנת למשוך את העפעף התחתון הנפול.
שיפור המצמוץ (משקל זהב לעפעף העליון)
הצבת משקל זהב דקה לעפעף העליון יכולה לתת סגירה טובה יותר של העפעף העליון, במיוחד בזמן מצמוץ.
ניתוח לתיקון צניחת גבה
ישנם מספר הליכים שונים כדי לשפר את המיקום של גבות נפולות. חלקם כרוכים בחתכים מעל הגבה, בעוד שאחרים מבוצעים דרך חתכים קטנים במצח או בקרקפת. תיקון צניחת מצח יכול להיות הכרחי כחלק מהשיקום בחולה עם שיתוק פנים ארוך שנים.
בוטוקס
לעתים, החלק הקדמי של העין (קרנית) מתכייב ולכן מאוד כואב, או שהעין הופכת לאדומה. מצב זה ידוע כkeratopathy Exposure עם keratitis. טיפות ומשחות עיניים לא תמיד מספיקים על מנת לשפר מצב זה ולכן זריקת בוטוקס עשויה להקטין חשיפה של הקרנית באופן זמני וכך להשיג ריפוי יעיל יותר.
הדבר נעשה על ידי מתן זריקה קטנה של בוטוקס מתחת לעפעף העליון, אשר באופן זמני משתק את השריר שמרים את העפעף ולכן מאפשר לעפעף לצנוח מעל העין (פטוזיס מגן), כך שהקרנית או הכיב יכולים להתרפא. זריקות אלו יכולות להחזיק עד שלושה חודשים ואז אם יש צורך לחזור. לחלופין, ניתוח עשוי להיות נחוץ.
בוטוקס גם יהיה ניתן להזריק לתוך בלוטת הדמעות אם יש דמעות תנין וכדי למנוע ולטפל בטיקים שנגרמו על ידי צמיחה של עצב הפנים בכיוון הלא הנכון.
כל ההליכים מתחילים בהתייעצות. למידע מלא על מה לעשות לפני ואחרי הניתוח.
